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            经肛全直肠系膜切除术吻合口并发症的相关解剖要素及防备技巧(上)

            admin 2019-11-01 295人围观 ,发现0个评论

            作者:丛进春经肛全直肠系膜切除术吻合口并发症的相关解剖要素及防备技巧(上) 张宏

            文章来源:中华胃肠外科杂志, 2019,22(8)

            摘 要

            目前经肛全直肠系膜切除术(taTME)是否会增加吻合失败的风险尚无定论,本文分别从解剖因素和技术特点等不同层面来探讨taTME的吻合问题。从低位直肠的解剖生理特点来看,对taTME吻合而言,Hiatal韧带和直肠周围间隙的致密程度是不利因素,而直肠的脱垂状态则有可能是一个有利因素。由于taTME独特的技术特点,导致吻合失败的主要原因是直肠远侧断端的尾侧间隙未能充分游离,尤其对男性、低位的器械吻合,这种影响作用较大。肛管直肠环水平的器械吻合可能会带来更多的吻合问题,手工吻合则有可能会带来相对较好的结果。

            吻合口并发症的相关问题一直是结直肠外科关注的焦点。其中吻合口漏的相关研究最为多见,发生率通常在2%~24%之间,以低位直肠手术更为明显;其次为吻合口狭窄,通常在4.6%左右;至于吻合口出血等其他并发症,目前已经较少被提及。近年来,随着保留肛门括约肌手术的广泛开展,吻合口并发症的总发生率也在逐渐增加。

            经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,taTME)是近年新兴的一种针对低位直肠癌的手术技术。通常情况下,由于需要切断直肠并开放直肠的远侧端,故taTME手术一般无法实施经典的双吻经肛全直肠系膜切除术吻合口并发症的相关解剖要素及防备技巧(上)合技术(double stapling technique,DST),而多采取结肠-肛管手工吻合或双荷包缝合的单吻合技术。

            欧洲肛肠病学会(European Society of Coloproctology,ESCP)的一项多中心研究结果显示,taTME手术后吻合口漏发生率高于非经肛的腹腔镜全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)手术(12.9%比8.9%),尤其是在低位吻合和男性病例中。

            目前纳入病例数最多(1 594例)的taTME手术报道显示,taTME手术总吻合失败率为15.7%,其中早期吻合口漏发生率为7.8%,迟发经肛全直肠系膜切除术吻合口并发症的相关解剖要素及防备技巧(上)吻合口漏发生率为2.0%,吻合口狭窄发生率为3.6%,男性是吻合失败的独立危险因素。我国的最新数据是2019年发布的中国taTME病例登记协作研究数据库(Chinese taTME registry collaborative,CTRC)报告,显示taTME术后吻合口漏发生率为7%,没有关于吻合口狭窄的数据。

            从现有的资料看,目前的taTME手术并没有改善低位直肠的吻合问题,反而有可能增加吻合失败的风险。本文不探讨影响低位直肠吻合的血运、张力以及年龄、糖尿病、新辅助治疗等共性问题,只针对解剖特点和吻合技术,探讨其对taTME吻合口相关并发症的影响。

            一经肛全直肠系膜切除术吻合口并发症的相关解剖要素及防备技巧(上)、与taTME吻合相关的解剖特点的影响

            (一)Hiatal韧带

            Hiatal韧带在直肠部分其实是直肠纵肌的分支:直肠纵肌在穿出肛提肌裂孔前,分别在直肠后方(1点到11点)和直肠前方(11点到1点),分出"一大一小"两个扇形的肌纤维束依附固定在元稹肛提肌上,并分别在6点和12点最为发达,而后分别由后向前、由前向后往1点和11点方向逐渐变薄变窄以至消失。见图1。

            该结构的形成是由于胚胎发育过程中,为了阻止直肠进一步脱出,直肠在穿出肛提肌形成肛门时,一部分肌纤维呈扇形发散固定,类似于八爪鱼落地时张开触手进行缓冲。

            这个解剖特点对于传统的从头侧向尾侧游离的影响并不大;但是对于从尾侧向头侧的游离,则可能导致进入错误层面。该解剖特点同样也会影响taTME的吻合。

            当吻合的肛侧断端在Hiatal韧带起点附近时,由于所附着的肛提肌(骨骼肌)有强大的拉力,纵行肌层会明显回缩至肛提肌表面,导致经肛门进行的荷包缝合容易遗漏直肠的纵行肌层,使器械吻合时出现远端"甜甜圈"肌层残缺。

            当高位吻合或低于肛提肌裂孔的极低位吻合时,由于吻合端位于远离Hiatal韧带起点的直肠远侧断端,Hiatal韧带所起的作用有限,虽离断直肠全层时也可看到纵行肌层的回缩,但是并不明显。

            (二)直肠周围间隙致密程度

            行taTME手术器械吻合时,"甜甜圈"的不完整或断裂通常是位于前侧壁(分别在1点和11点附近)。这除了与荷包缝合的视野及角度有关外,主要还与直肠周围间隙的致密程度不一致有关。

            1.Hiatal韧带之上的间隙:

            笔者认为,直肠系膜的终点线是Hiatal韧带附于肛提肌的反折处。对于Hiatal韧带之上的间隙来说,后方(1点到11点)是直肠系膜,为疏松的间隙;而前方(11点到1点)是Denonvilliers筋膜,为致密的间隙,其中边界不清的位置是Denonvilliers筋膜的两侧,在肛提肌上为11点和1点附近,这两点往往也是容易出现"甜甜圈"不完整的位置。

            故在taTME手术中尾侧间隙均未游离的情况下,缝合的荷包线后方比较容易收紧,而前方则比较困难,易导致肠壁撕脱或裂开,进而出现吻合器击发后,前方肠壁全层或肌层残缺。因为女性较男性的前壁间隙相对疏松,所以出现吻合的问题也较男性少。

            2.Hiatal韧带之下的间隙:

            该部分涉及了直肠纵肌与肛提肌之间的间隙。与Hiatal韧带结构相反,肛提肌在6点位置最为薄弱疏松,并由后向前、分别向1点和11点方向逐渐增厚、变宽、变直,并逐渐退出直肠纵肌和外括约肌之间。因此,随着Hiatal韧带逐渐变薄消失,直肠和肛提肌之间的接触面也逐渐增加并愈发紧密,导致直肠与肛提肌之间的间隙和Hiatal韧带之上的间隙类似,也是前方较后方更为致密,最致密的位置仍然是1点和11点附近。

            直肠周围间隙游离状态对吻合的影响,在笔者既往对括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)的研究中也能证实。故笔者进行ISR手术时,习惯先经盆腔途径游离内外括约肌间隙至肿瘤远端,然后经肛离断肠管,同样行双荷包的器械吻合,不过由于直肠远侧断端的尾侧周围间隙已经充分游离,可避免远端"甜甜圈"缺损。见图2。

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